健康險(xiǎn)尋“藥”匙：首版創(chuàng)新藥目錄能否打開(kāi)萬(wàn)億元風(fēng)口

新華財(cái)經(jīng)北京12月11日電（記者 陳露）我國(guó)首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》日前發(fā)布，有19種藥品被納入目錄。業(yè)內(nèi)人士表示，首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，有助于推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，打開(kāi)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)空間。未來(lái)可通過(guò)數(shù)據(jù)賦能強(qiáng)化醫(yī)保商保合作、深化健康管理服務(wù)等，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、保險(xiǎn)深度融合。

首版商保創(chuàng)新藥目錄出爐

12月7日，備受關(guān)注的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》發(fā)布，這是我國(guó)首版商保創(chuàng)新藥目錄，將于明年1月1日起正式實(shí)施。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局介紹，首版商保創(chuàng)新藥目錄突出三個(gè)特點(diǎn)：一是支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來(lái)醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)秀成果；二是對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注；三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的保障邊界，基本醫(yī)保堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ唬饕紤]安全可靠、療效確切、靶點(diǎn)機(jī)理比較成熟的藥品，商保則偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物。

國(guó)家醫(yī)保局要求，各地醫(yī)保部門要會(huì)同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用該目錄。

打開(kāi)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)空間

商業(yè)健康險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。近年來(lái)，盡管商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入整體延續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但增速明顯放緩，近三年保費(fèi)規(guī)模均未能突破萬(wàn)億元大關(guān)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄的落地有助于打開(kāi)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)空間。

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年前10個(gè)月，人身險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司合計(jì)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入8943億元，同比增長(zhǎng)2.3%。交銀國(guó)際醫(yī)藥行業(yè)首席分析師丁政寧表示，當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥的支付相較成熟市場(chǎng)尚有限，商保創(chuàng)新藥目錄落地后，商業(yè)健康險(xiǎn)有望發(fā)揮更大作用。

此外，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄有助于推動(dòng)健康險(xiǎn)從同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向差異化創(chuàng)新，推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)。對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格表示，目錄的建立有助于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司精準(zhǔn)設(shè)計(jì)產(chǎn)品，推動(dòng)健康險(xiǎn)從“同質(zhì)化醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償”向“精準(zhǔn)創(chuàng)新藥保障”轉(zhuǎn)型，激發(fā)保險(xiǎn)公司針對(duì)特定疾病、特定人群（如帶病體）開(kāi)發(fā)專項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，并促進(jìn)“保險(xiǎn)+特藥服務(wù)+健康管理”生態(tài)模式的深化，增強(qiáng)商保在多層次醫(yī)療保障體系中的差異化價(jià)值與吸引力。

北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘硎?，商保?chuàng)新藥目錄為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了統(tǒng)一、權(quán)威的藥品保障范圍指引，有望推動(dòng)行業(yè)從“同質(zhì)化價(jià)格戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“差異化價(jià)值競(jìng)爭(zhēng)”，推動(dòng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的深度創(chuàng)新。未來(lái)保險(xiǎn)公司或圍繞目錄設(shè)計(jì)出更精準(zhǔn)、更具吸引力的特藥險(xiǎn)，以及與重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)深度融合的創(chuàng)新產(chǎn)品，從而更好地滿足民眾多層次的健康保障需求。

構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥”生態(tài)圈

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從過(guò)往情況來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)品定價(jià)、核保、理賠等方面還面臨一定的挑戰(zhàn)，未來(lái)需進(jìn)一步完善醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥”生態(tài)圈，提升保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)水平，推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄順利落地實(shí)施。

楊帆表示，當(dāng)前保險(xiǎn)公司參與創(chuàng)新藥保障的主要障礙在于數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致精算難度大、藥品費(fèi)用高昂帶來(lái)的賠付風(fēng)險(xiǎn)控制難，以及藥品供應(yīng)、處方審核等專業(yè)化服務(wù)鏈條的建設(shè)能力不足。

楊帆建議，行業(yè)應(yīng)共同推動(dòng)建立多方參與的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)以支持精準(zhǔn)定價(jià)，積極探索再保險(xiǎn)、政府風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等機(jī)制來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)與藥企、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的深度合作，共同構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥”的閉環(huán)生態(tài)，確?；菝裾吣軌蛘嬲涞綄?shí)處。

國(guó)信證券非銀金融行業(yè)首席分析師孔祥表示，未來(lái)商保創(chuàng)新藥目錄需進(jìn)一步強(qiáng)化動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索與醫(yī)保目錄的聯(lián)動(dòng)。

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編輯：劉潤(rùn)榕

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